【兔子的泌尿道疾病】診斷、治療(part.2)

【兔子的泌尿道疾病】診斷、治療(part.２)

Diagnosing and treating urinary tract disease in rabbits

本文編譯自 IN PRACTICE 原文連結： https://doi.org/10.1002/inpr.28

由於本篇文章礙於時間及篇幅，會對原文內容做適度的刪減，僅保留重點作為個人筆記之用，建議有興趣的人可以進去看原文，可以帶來許多的收穫、還有精美圖片。

診斷

尿液檢查

尿比重及尿蛋白在診斷腎臟疾病上是非常有用的。兔子的尿比重範圍位於1.003至1.050之間，其中1.012-1.018為等比重尿。
在評估尿比重的同時，參照其他尿檢數值是非常重要的，其中以尿蛋白來說最為重要。

當尿比重為1.002時，有可能代表正常的腎功能；但是若此時尿蛋白含量>4時就不可能視之為正常。沒有明顯沉澱物的蛋白尿似乎是早期腎衰竭的指標。尿蛋白肌肝酸比(Urine protein:creatinine ratio,UPC)是尿液流失蛋白質量的指標。患有下泌尿道疾病的兔子則可能在尿渣檢查中看到炎症及感染。尿液培養(理想上由膀胱穿刺採尿最佳)對於細菌性疾病的診斷是非常有幫助的。

血液學檢查
尿素及肌酐酸(Urea and creatinine)

這兩個數值在其它我們較熟悉的物種中(狗、貓)是常用的指標。不過在診斷兔子的腎衰竭上這個指標仍存在著一些限制。尿素在正常兔子中存在週期性變化，而且容易受到飲食中的蛋白質含量、身體狀況影響。即便是已經受到明顯的腎損傷，尿素在兔子的數值測出來仍然很低。
雖然容易受到體重流失影響(這在罹患腎病的兔子相當常見)，肌酐酸被視為一種更準確的GFR(絲球體過濾率)指標。這兩種數值接要等到75%的腎臟功能喪失後才會超出正常數值，因此在早期腎功能尚失的評估上並不是這麼好用。
除此之外，這兩種數值還有其他方面的短處，兔子的尿素及肌酐酸數值在兔子不太穩定。特別是在脫水的兔子中顯現出來的數值，可能在其他物種上代表GFR下降。本文作者發現有許多患有腎病的兔子這兩項數值皆為正常。

鈣及磷離子

血鈣及血磷的數值在腎病事非常多變的。兔子的血中總鈣濃度會直接受到飲食的影響，游離鈣更能反應身體鈣的狀況。在多數慢性腎衰竭的兔子中，高血鈣是很常見到的，並伴隨著持續高血鈣尿。磷離子濃度主要尤甚在調節，所以被用來當作間接的指標。慢性腎病常見高磷血症。低血磷症在腦炎孢子蟲症造成的慢性腎衰竭有病例報告。

Symmetrical dimethylarginine (SDMA)

SDMA在人及小動物是常用的指標。SDMA相較於血清中肌酐酸的優勢在於可以更早期的發現GFR的變化，更能及時反映腎臟的功能。也能更細微的反應腎臟損傷的變化。目前在兔子上被認為是有用的指標。
(譯註：參考了幾篇文獻及實際個人使用的經驗，目前在敏感度上似乎沒有預期來的理想)

血清學

雖然E.cunculi是造成腎病的其中一種原因，但是血清學上的變化並沒辦法證明其為病因。由Reusuh等人的研究(2009)發現單就血清學的變化並沒有辦法很顯著的對應到UPC上的變化。因為有高比例的兔子為E.cunculi血清學陽性(30~80%，依照地區和族群而異)。血清學陽性並不足以證明腎病的病因。

放射線學

利用放射線學檢查診斷尿石症及定位是十分有幫助的。在x光測照中可以評估腎臟的大小及其形狀；進行靜脈造影可以幫助評估腎臟的血流狀況、輸尿管及其他狹窄的結構。由於腎臟造影劑可能對腎臟功能造成影響，因此在有腎病的兔子中應謹慎使用。

超音波

超音波對於評估腹腔軟組織的狀況說是非常實用的，雖然有時候會受到兔子腸道氣體的干擾，可以透過調整超音波桌的角度相對位置使氣體往背側走，來降低氣體的干擾。超音波導引採尿可以幫助你收集到更具診斷價值的檢體。

電腦斷層

CT在價格上越來越便宜，因此也開始使用在兔子上。
電腦斷層掃描的速度快速，並提供了大量的資訊，甚至有可能不需要麻醉或是鎮靜(取決於當地的設備及影像規則)。
搭配造影掃描可以了解兔子腎臟功能性(例如腎臟的血流)及泌尿道結構。

治療及手術

*表二列出了建議的藥物及治療劑量，為了避免受到資訊濫用，在此不附上。建議可參考原文，因為其劑量與藥典有差異。

輸液治療

輸液治療是治療腎臟病的基石，也有益於下泌尿道疾病。
輸液治療的方式可經由靜脈連續注射或是間歇性的Boluses，在體型比較小的動物中可以使用骨內注射或是皮下注射。
兔子的皮下組織空間可容納大量的皮下輸液，且不至於造成組織的損傷或是不適。
在輸液中加入玻璃質酸酶(hyaluronidase)可以顯著的增加皮下點滴的吸收效率，在臨床上用於狀況不佳的動物是可行的。
理想狀況下，晶體溶液(包含電解質)的選擇取決於血檢的結果。
然而在多數狀況下，Hartmann’s solution(即LRS)或是生理食鹽水是較為合適的。
輸液的速度可給予2~4ml/kg/hr或是100ml/kg/24hours。維持量即流失量都需要計算在內。

ACEi

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors不管是在治療人及貓的腎病都是常用的藥物。由於患有腎病容易高血壓，且高血壓容易加重腎衰竭，應考慮使用ACEi來減少蛋白尿及氮血症。
兔子對於benazepril所造成的低血壓效應是很敏感的，因此起始劑量建議從0.1mg/kg 一天依次開始。一旦使用了這類藥物，血壓、電解質、血氮濃度都是需要定期監測的。對於某些個體來說GFR的上升與血壓有關，因此血壓減少有可能造成血氮濃度上升。要預測個體是否藉由高血壓來維持腎臟功能是不可能的。電解質失衡或是氮血症應該做為評估是否停止使用ACEi的考量點。

止痛藥

許多泌尿道來源的疾病都會造成疼痛，因此需要給予適切的止痛。
不令人意外的，許多臨床醫師不願意在這些病患中開立NSAIDs，雖然在臨床的軼事經驗上，腎病的兔子在耐受這些藥物的能力十分的好，沒有顯著地造成病情惡化。替代的治療選項包含paracetamol(譯著：開立劑量不要造特寵藥典，劑量差太多了)、tramadol、或其他鴉片類藥物。上述藥物不經由腎臟排泄，對腎功能無害。

抗生素

許多泌尿道疾病的病因皆為傳染性的，因此會使用到抗生素。抗生素的給予最好基於細菌培養及敏感性測試的結果。經由尿液排除的抗生素會是較佳的選擇。對於兔腦炎孢子蟲陽性動物來說，再給予febendazole應謹慎。目前febendazole已經被證明與再生性貧血及骨隨抑制有關係，在一般的兔子中可能僅會出現輕度不適或是輕度貧血。腎衰竭的動物有可能有貧血的問題，使用上應謹慎。

膀胱盥洗

膀胱盥洗或是尿道沖洗適用於鈣泥淤積或是有微結尿石的病例中。膀胱盥洗有助於移除腹側膀胱壁上的結晶沉積。藉由導尿管進入膀胱(最好配合放射線學定位，因為容易弄破尿道)，隨後用少量的生理食鹽水注入膀胱，而後吸出。這樣的過程需重複數次，直到大多數的沉積物都被移除為止。不建議經由膀胱穿刺執行這個動作，因為會有膀胱破裂的風險，尤其是在有膀胱癌的動物中。這個過程可能對動物來說會造成疼痛，因此建議在鎮靜或是麻醉的狀況下配合止痛藥進行。完成這個處置後，大多數的動物都會有明顯的進步。
尿道沖洗則可將尿道的結石推回膀胱，以利後續的膀胱結石手術；或是在某些案例中可將較小的膀胱結石以非手術的方式從移除。再有輸尿管結石的案例中，導尿管進入尿道後，隨即用生理食鹽水將結石沖回膀胱(圖8)。在結石較小的案例中，導尿管進入膀胱後，可在膀胱住滿生理食鹽水，隨後抽離導尿管，接著藉由擠尿的方式將結石沖出尿道。尿道沖洗會需要配合膀胱擠尿來移除結石，在執行這個動作的時候應小心，特別是在動物有膀胱癌的時候。

膀胱切開術

膀胱切開術適用於放射學檢查定位後的膀胱結石。BOX2說明了該手術的重點。

腎切除術

腎切開術適用於單一腎臟嚴重受損，且對側腎臟功能正常的狀況(需要由血清生化學及造影確定GFR正常)。這個處置方式對於單側腎結石或是腎臟腫瘤是有用的。

改變飲食

飲食改變在狗貓是一個可行的治療方式，因為這些動物有適合的處方飼料可以使用。什麼是適合腎衰竭兔子的飲食目前仍未有定論，雖然有對於不同年齡或是特定疾病所設計的飲食，但是這些無法做為處方飼料，而且缺乏有證據力的研究。

總結

泌尿道疾病在寵物兔上是很常見，且對於其福祉有影響的。了解其生理差異，並配合良好的臨床檢查及診斷。許多泌尿道疾病是可以治癒或是至少獲得良好控制的。